Fiziksel engelliler Medulla Spinaliste Ortez Kullanımı

Medulla Spinalis Yaralanmalılarda Kullanılan OrtezlerMedulla spinalis yaralanmalı olgularda yaralanma seviyesine bağlı olarak oluşan fonksiyonel kayıpların giderilmesi bazen basit çözümlerle sağlanabilmektedir.
Tibialis posterior kasının zayıflığına bağlı pronasyonu medial kama, peroneus longus kasının zayıflığına bağlı supinasyonu ise lateral kama yerleştirerek düzeltebiliriz.Ayak Bileği-Ayak Ortezi Ankle-Foot Orthosis, AFO: Yapıldıkları malzeme, ayak bilek eklem tipi gibi unsurlar dikkate alınarak farklı işlev ve isimler altında toplanırlar.

AFO kullanımı için genel kabul gören ön şart diz ekstansör kas kuvvetinin 3/5 ve üzerinde olmasıdır. AFO kullanımı daha çok 18 ay sonra nörolojik iyileşmenin beklendiği dönem tercih edilir 5.Solid AFOlar, rijit gövde yapısına sahiptirler, 90° açıyla yapılırlar. Ayak bileği hareketlerini her üç planda kısıtlarlar. Salınım fazında pasif plantar fleksiyon veya ilk değme sırasında dorsifleksörlerin zayıflığına bağlı düşük ayak durumunda, basma fazı sonunda itmenin zayıf olduğu durumlarda ayrıca propriosepsiyon sorunu varlığında tercih edilirler 1,11,12.Solid AFOlar, ayak-ayak bileği üzerindeki etkilerinin dışında yer tepki kuvvet çizgilerini değiştirerek dizin hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon yönündeki hareketlerini de sınırlarlar 13. Solid AFOlar her zaman 90 derecede sabitlenmez. Bir miktar diz ekstansiyonu kalan alt lomber lezyonlu bazı paraplejikler ayakbileği 10-15 derece PFda ayarlanmış AFOlarla da yürüyebilir. Bu özellikle nörolojik iyileşmenin beklendiği, uzun yürüme cihazını reddeden, aktif olguların tercihi olabilmektedir. Fakat ekin deformitesi gelişme riski, açılanma dolayısıyla bacakta oluşan göreceli boy uzunluğu dikkat edilmesi gereken hususlardır. Mevcut deformitenin durumuna göre ayak bilek açısının ayarlanması veya özel modeller üretilmesi ile farklı çözümler geliştirilebilir. Bu grup içerisinde spastisitesi olmayan; diz ekstansör kuvveti 3/5 ve üstü; diz ekstansör-fleksör dengesi kurulmuş; ayak bilek instabilitesi olmayan özellikle hemiplejik olgularda refleks AFOlar tercih edilebilir. Kalkaneusu desteklemeyen, fleksibiliteleri solid AFOlardan fazla olan bu AFOlar ayakkabı içine giyilebilmeleri, ağırlıklarının az olması ile eklemli modellerden üstündür 11,12. Refleks AFOların karbon-fiberden yapılmış modelleri özellikle aktif hastaların hem ayağı yerden temizleme, hem de itmeye yardımcı olması dolayısıyla sık tercih edilmeye başlanılmıştır .

Eklemli AFOlar, serbest; plantar veya dorsifleksiyon stoplu/asistli olarak temelde 5 gruptur. Plantar stoplu afolar ayağı 900 de sabitler ve orta derecede spastisite varlığında plantar fleksiyon spazmını kontrol ederek ekin deformitesini önler. Dorsifleksör stoplu AFO lar özellikle kuadriseps zayıflığı olan olgularda tercih edilir. Yapılan dorsifleksiyon kısıtlamasının dizde ekstansiyon momenti oluşturacağı da göz önüne alınarak, fleksiyon-ekstansiyon dengesi ve dorsifleksiyon stoplama açısı belirlenir. Genellikle 5 derece dorsifleksiyon stoplaması yeterli olmaktadır. Enerji korumalı yürümeye yardımcı olurlar 10. Ayrıca ayak bilek ekleminin ön ve/veya arkasına yerleştirilen sıkıştırmalı yaylar sayesinde dorsifleksiyona zayıf tibialis anterior veya plantar fleksiyona zayıf gastroknemius yardımcı olan AFOlar yapılabilmektedir 16. Bilateral AFO ile yürüyebilen paraplejiklerde propriosepsiyonun; kalçada sağlam, dizlerde genelde normal olması beklenir 5.Bizim özellikle nörolojik iyileşmenin beklendiği olgularda önerimiz nörofizyolojik AFO adı verilen rijit, stoplu veya serbest kullanılabilme özelliği taşıyan AFOların kullanılmasıdır. Böylelikle hastalar iyileşme evrelerinde yeni cihaz maliyetini karşılamak zorunda kalmaz ve gerektiğinde farklı cihazları deneme şansı verilir .Diz-Ayak Bileği-Ayak Ortezi Uzun Bacak Yürüme Cihazı Knee-Ankle-Foot Orthosis, KAFO: Diz ekstansör kuvvetinin düşük olduğu olgularda, dizde yapısal instabilite veya fleksiyon spastisitesinin varlığında tercih edilir 11. Distal kısmında ayak bileği eklemsiz veya duruma göre farklı açılar verilmiş; dorsi-plantar yardımcı tipte eklemli olarak yapılabilir. Özellikle eklemsiz modellerde yürümenin tüm fazları olumsuz etkilenir 17.Paraplejiklerde çift taraflı KAFO, diz, ayak-ayak bileği stabilitesini sağlamak için en yaygın çözümdür. Kalça ve gövde kasları zayıf bazı hastalar bile KAFO kullanımını tercih etmektedir 5,18,19. Bu grup basma fazı esnasında kalçalarını önde tutup, lomber lordozlarını arttırarak ağırlık merkezlerini gövdelerinin gerisine düşürüp stabiliteyi sağlarlar 17. Eğer koltuk değnekleri önde olursa hastalar yerçekimi kuvvetleri aracılığıyla kalçayı ekstansiyona çekerek stabiliteyi sağlarlar. Salınım fazı boyunca hasta koltuk değnekleri geride, lordotik pozisyona uyum sağlamış olarak dengededir ve kuvvet çizgisinin kalça ekleminin arkasına düşürülmesi ile elde edilen ekstansiyon momenti sayesinde kalçaların kilitlenmesini sağlar 5. Kalça ve gövde ekstansör paralizisi olan hasta için kollar sadece salınım fazında kolların kaldırılması ve salınması için değil, aynı zamanda basma fazında yerçekimine karşı destek sağlar.KAFOlarla güvenli ambulasyon için alt ekstremitede duyu ve propriosepsiyon varlığı önemlidir Ambulasyon yeteneğini yaralanma seviyesi belirler. T12 üzerinde fonksiyonel ambulasyon beklentisi azdır 4,10,19. Atlamalı yürüyüş yapan paraplejikler basma fazı esnasında dizleri sabitlemek için yeterli kuadriseps kuvvetine sahip olmadıklarından bilateral KAFO tercih ederler.Günümüzde karbon elyaf karışımlı ortezlerin özel eklemler kullanılarak yapılmasıyla kozmetik, işlev, ağırlık gibi birçok unsur açısından avantajlı karbon ortezler, hasta ve hekimler tarafından tercih edilmeye başlanılmıştır. Bu tip kafoların alt parçası Scott-Craig ortezinden daha rijit olarak kapalı bir ön duvar içerir. Bu hem destek sağlar hem de ilave bant kullanımını kaldırır. Bununla birlikte uzun süreli çift taraflı KAFO kullanımı sıkıntılıdır, enerji tüketimi arttığından, hastaların üst ekstremite çalışması yapmaları çok önem kazanır 19.Ayrıca diz ekstansör kuvveti sınırda olan 3/5 veya belli fleksiyon açılarında diz kilitleme sorunu yaşayan hastalar için yere değme ile birlikte yükün aktarılması esnasında farklı açılarda da otomatik diz kilitlemesi yapabilen Stance Control Orthoses özel uzun yürüme ortezleri geliştirilmiştir 19,23.Özellikle medulla spinalis yaralanmalılar için geliştirilen Scott-Craig Ortezi bir KAFO modelidir. Burada baldır ve uyluk bant sistemi konulmaz. İskial bölgeyi destekleyen üst parçanın devamı olarak önde bir bant ve patellar tendon bearing PTB ortezler gibi yükün patellar tendon bölgesine aktarılmasına imkan tanıyan patella altında ikinci rijit bant sistemi konulmuştur. Ayak bileğinde dorsi-asist bir eklem yerleştirilir. Kalça kontrolü olmayan kişilerde, kalçada hiperekstansiyon ve artmış lomber lordoz ile stabilite sağlanır. Yer tepki kuvveti kilitli olan dizin önünden ve kalçanın arkasından geçer. Hasta ilave yardımcı kullanmadan da ayakta durabilir 3,9,11,17,19.Kalça-Diz-Ayak Bileği-Ayak Ortezi Belden Kemerli-Pelvik Bantlı Uzun Yürüme Ortezi Hip-Knee-Ankle-Foot Orthosis, HKAFO: Özellikle yüksek torasik seviyede medulla spinalis yaralanması olanlar için pelvik bandın eklenmesi gövde stabilitesi için önerilmektedir 4,19,24,25. Bununla birlikte paraplejik hastalar özellikle gençler, genelde bilateral KAFO kullanarak ambulasyonu tercih etmektedirler. Kalça ve gövde kaslarında zayıflığı olanlar çift taraflı KAFO kullanarak aşırı lomber lordoz pozisyonunda dik durmayı becerebilirler. Bu pozisyonda ağırlık merkezi kalça ekleminin arkasına düşer, kalçada bir ekstansiyon momenti oluşturulur. Paraplejikler pelvik bant olmadan da ayakta durup yürüyebildikleri için pelvik bant ve kalça ekleminin katkısı sınırlı kabul edilir ve rutinde tercih edilmez. Pelvik bant kullanan hastalarla yapılan çalışmada ortalama adım uzunluğu artmış bulunurken, yerçekim merkezinin yer değiştirme amplitüdü de artmıştır. Bant kaldırılınca amplitüd azalmış, kalçada mobilite artmış, ayağın yerden temizlenmesi kolaylaşmıştır. Pelvik bandın özellikle spastisitesi olan olgularda ayakta durma dengesini düzelttiği kabul edilir 5. Belden kemerli uzun yürüme ortezinin bir diğer olumsuz tarafı ağırlığıdır. Karbon fiber uygulamanın bu ortez grubunda da yer alması ile ağırlık unsuru en aza indirilmiştir Pelvik bantlı uzun yürüme ortezlerinin en önemli sorunlarından biri de giyip çıkarılmalarıdır.Kalçadan Yönlendirilen Ortez Hip Guidance Orthosis, HGO: HGO temelde 2 parçadan oluşmaktadır.1- Rijit bir gövde parçası: Yürümenin salınım fazında bacakların göreceli olarak abduksiyonunu sürdürmesine izin veren rijit bir gövde parçası,2- Sınırlı fleksiyon/ekstansiyona izin veren sürtünmesiz kalça eklemi 5.HGO özellikle C8-T12 arası tam kesisi olan olgulara önerilir 27. Hasta stabil bir şekilde ayakta durur. Vücut ağırlığının sağdan sola veya soldan sağa aktarılması ile yürüme sağlanır. Eller serbesttir. Yüksek seviyede torakal lezyonu olan veya kilolu orta seviye torakal lezyonlu hastalarda tercih edilir 5. Teorik olarak diz kilitli paraplejik yürüyüş için; kalça ayakların önünde yerleşmeli, bir yandaki bacak ve koltuk değneğindeki yük azaltılarak gövde diğer bacağın yönünde sallandırılmalı. Bu durumda yerden yükselen bacak yerçekiminin etkisiyle ileri doğru sallanır ve zeminden uzaklaşır 25.HGO rijit gövdesi hastanın diğer bacağını yerden temizleyebilme kapasitesi ile ilişkili RGO ile farklarındadır. HGO kullananların bacaklarının yerden temizlenmelerinin daha iyi olduğu bağımsız olarak resiprokal yürüyebilecekleri ve salınım fazında gövdelerini taşımak zorunda olmayacaklarından daha az enerji harcayacakları kabul edilir 1,5,25,27.Resiprokal Yürüme Ortezi Reciprocating Gait Orthosis, RGO: Korseli uzun yürüme ortezine benzer bir yapıdadır. Her iki kalça birbirine bir yay aracılığıyla bağlıdır 5. Özel tasarımı kalça eklemi aşırı ekstansiyonu sınırlar. Hasta öne adım atarak veya kalça fleksiyonu ile mekanik gerilim doğurur ve diğer kalçada ekstansiyon momenti yaratır 25,27. Bacağın öne ilerletilmesi, kalça fleksör ve alt abdominal kasların kullanılması veya gövde ekstansiyonu yolu ile olmaktadır 5. Özellikle bir kalçada aktif fleksiyonu olan hastalarda tercih edilir. Genelde koltuk değnekleri ile yürürler. Kalçanın fleksiyon kontraktürünü önlemede etkin olduğu gösterilmiştir 10. Bizim paraplejik olgular üzerindeki RGO tecrübelerimizde RGO kullanan erişkin hastalarımızın bunu uzun süreli sürdürmek istemedikleri, fakat bu kullanım ortalama 2 yıl sürelerinin sonunda uzun yürüme ortezleri ile de resiprokal yürüyüşe devam ettikleri görüldü. Tek ve çift kablolu sistemler kullanılır. Son dönemlerde izosentrik barlı sistemler daha yayılmıştır. Obezite, ileri yaş, hasta ve ailesinde motivasyon eksikliği, aşırı skolyoz, aşırı spastisite ve kontraktür varlığı, maliyet kullanımını kısıtlar. Bizim özel üretimimiz deneysel hidrolik, pnömatik RGO çalışmalarımız eneji tüketimi açısından standart modellerden daha iyi bir alternatif geliştirilebileceğini göstermiştir. Yeterli denek sayısına erişilince çalışmalarımızın kesin sonuçları açıklanacaktır.Steeperın Geliştirdiği Resiprokal Yürüme Ortezi Steeper Advanced Reciprocating Gait Orthosis, ARGO: Temel olarak RGOya benzer. Oturma ve kalkma pozisyonundaki kolaylığı üstünlüğü sayılır. Kalça ve diz eklemleri arasında da bağlantı vardır. Diz ekstansiyonunu kolaylaştırmak için pnömatik tüpler konulmuştur. Oturma pozisyonundan direkt ayağa kalkabilir. Yarı mamul ürün kategorisindedir 5.Ayakta Durma Bacası: Daha çok pediatrik yaş grubunda tercih edilir. Özellikle yüksek paraplejik ve quadriplejik olgularda rehabilitasyonun da önemli bir parçasıdır. Ayak bileği stabilitesi için AFO kullanılması sabitleme ve spastisitenin aşılmasında yararlı olur. Denge oluşumuna yardımcı olur. Üst ekstremitelerin serbestçe kullanılmasına müsaade eder. Hastanın ayakta durmanın fiziksel ve fizyolojik faydalarından yararlanmasına sağlar.Kaynaklar1. Pratt DJ. Some aspects of modern orthotics. Physiol Meas 1994;15:1-27.2. Lima D. Overview of the causes, treatment, and orthotic management of lower limb spasticity. J Prosthet Orthot 1990;2:33-9.3. Michael JW. Lower limb orthoses. In: Goldberg B, Hsu JD, editors. Atlas of orthoses and assistive devices. 3th ed. St. Louis: Mosby; 1997. p. 209-24.4. Freehafer AA. Orthotics in spinal cord injuries. In: Bunch WH, Keagy RD, Kriter Ea, Leon MK, Letts M, Lonstein JE et al, editors. Atlas of Orthotics. 2nd edition. St. Louis: Mosby; 1985. p. 287-96.5. Campbell JH, Moore TH. Lower extremity orthoses for spinal cord injury. In: Goldberg B, Hsu JD, editors. Atlas of orthoses and assistive devices. 3th ed. St. Louis: Mosby; 1997. p. 391-400.6. Sadowsky C, Volshteyn O, Schultz L, McDonald JW. Spinal cord injury. Disabil Rehabil 2002;24:680-7.7. URL: http://www.orthomerica.com/products/anklefoot/ufo.htm. 10 Mayıs 2006 tarihinde alınmıştır.8. Kirshblum S. Rehabilitation of spinal cord injury. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, Bockenek WL, Frontera WR, Geiringer SR, et al, editors. Physical Medicine Rehabilitation: Principles and Practice. Lippincott Williams Wilkins; 2005, 279. URL: http://gateway.ut.ovid.com/gw2/ovidweb.cgi. 5 Şubat 2006da alınmıştır yetkilendirilmiş kullanıcı.9. Tuncer S. Spinal Kord Yaralanmaları. In: Arasıl T, editör. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon El Kitabı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2005. p. 814-58. McPeak LA. Spinal cord injuries. In: Braddom RL, editor. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Saunders.10. Uysal FG, Başaran S. Alt Ekstremite Ortezleri. In. Arasıl T, ed. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon El Kitabı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2005. p. 206-28 Hennessey WJ, Johnson EW. Lower extremity orthoses. In: Braddom RL, editor. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Saunders.11. Fishman S, Norman B, Eldelstein JE, Springer WP. Lower-limb orthoses. In: Bunch WH, Keagy RD, Kriter Ea, Leon MK, Letts M, Lonstein JE, et al, editors. Atlas of orthotics. 2nd edition. St. Louis: Mosby, 1985. p. 199-238.12. Lin RS. Ankle-foot orthoses. In: Lusardi MM, Nielsen CC, editors. Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation. Boston: Butterworth Heinemann; 1999. p. 159-75.13. Singerman R, Hoy DJ, Mansou JM. Design changes in ankle-foot-orthosis intended to alter stiffness also alter orthosis kinematics. J Prosth Orthot 1999;11:48-56.14. Otto Bock Türkiye Özel Fotoğraf Arşivi.15. Shamp JK. Neurophysiologic orthotic designs in the treatment of central nervous system disorders. J Prosth Orthot 1990;2:14-32.16. Yamamoto S, Ebina M, Kubo S, Hayashi T, Akita Y, Hayakawa Y. Development of an ankle-foot-orthosis with dorsiflexion asist, part 2: structure and evaluation. J Prosth Orthot 1999;11:24-8.17. Dibello TV. Knee-ankle-foot orthoses. In: Lusardi MM, Nielsen CC, editors. Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation. Boston: Butterworth Heinemann; 1999. p. 191-203.18. Hebert JS. Ambulatory KAFOs: A physiatry perspective. J Prosth Orthot 2006;18:169-74.19. Hurley AE. Use of kafos for patient with cerebral vascular accident. Traumatic brain injury, and spinal cord injury. J Prosth Orthot 2006;18:199-201.20. URL: http://www.towerortho.com/devices.asp?DeviceID=6 10 Mayıs 2006 tarihinde alınmıştır.21. URL: http://www.towerortho.com/devices.asp?DeviceID=4 10 Mayıs 2006.22. Tatar Y. Özel Fotoğraf Arşivi.23. Kaufman K, Irby SE. Ambulatory KAFOs: A biomechanical engineering perspective. J Prosth Orthot 2006; 18:175-82.24. Dall P, Granat M. The function of the reciprocal link in paraplegic orthotic gait. J Prosth Orthot 2001;13:10-3.25. Campbell JH. Hip-knee-ankle-foot orthoses. In: Lusardi MM, Nielsen CC, editors. Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation. Boston: Butterworth Heinemann; 1999. p. 191-203.26. URL: http://www.kines.umich.edu/research/chmr/images/HKAFO2.jpg. 10 Mayıs 2006 tarihinde alınmıştır.27. Campbell JH. Linked hip-knee-ankle-foot orthoses designed for reciprocal gait. J Prosth Orthot 2006;18:2004-8.28. URL: http://www.rslsteeper.co.uk/NetsiteCMS.php?pageid=406. 25 Nisan 2006 tarihinde alınmıştır.